“应对代谢性疾病，不仅要依靠药物治疗，还应该通过倡导健康科学的生活方式，达到有效防控的目标。”在日前举办的“三高三慢”数字化慢病管理论坛上，首都医科大学附属北京潞河医院内分泌科主任医师马燕坦言，一些患者往往在刚确诊时管控措施比较积极，一段时间后觉得血糖指标等管理不错，会存在放松的情况。

　　慢病防控需要长期的管理跟踪，如何才能更好督促患者以及潜在患者管理好自己的健康？如何让基层的社区医生、家庭医生轻松自如地转变为“健康顾问”，给予及时的督促和提醒？

　　国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）是由中国工程院院士宁光教授发起，国家代谢性疾病临床医学研究中心/上海内分泌代谢病研究所管理，阿斯利康和其他合作伙伴共同支持建立的创新诊疗项目，致力于通过建立基于物联网大数据的一站式、标准化代谢性疾病综合管理平台，结合数字化随访系统，开创代谢性疾病诊疗管理新模式。

　　“在我们医院纳入MMC管理的糖尿病患者，糖化血红蛋白（2型糖尿病关键临床管理指标）达标率从管理前的22.91%增加为管理后49.04%。”马燕介绍，纳入MMC项目，意味着医院联合体内的社区筛查后如果发现患者，就会按照标准流程启动后续检查，直接进入诊疗模式，因为在MMC系统中，医院和社区中心是联动的。而在纳入MMC项目之前，由于没有一套标准流程，也没有纳入到畅通的体系中，社区医生很难做到专业管理和诊治。

　　显著的慢病管理成效获得相关部门的肯定。2019年，北京市通州区卫生健康委对MMC建设工作给予支持，从人员培训、硬件建设与改造、仪器设备安装与网络对接、健康宣教、义诊活动等方面进行指导帮扶工作。为进一步推行代谢性疾病区域化联动管理模式，在通州区卫生健康委大力支持下，首都医科大学附属北京潞河医院开始逐步推进“MMC 1+X”的建设工作，以省级管理中心潞河医院为中心，不断外延、辐射，真正做到“代谢性疾病标准化”的分级诊疗和双向转诊的院内院外慢病管理。如今，社区医院的数量“X”增长到21家，受益的社区标准化管理患者已达到6270名，基层患者在社区中心也享受到三级医院的管理模式。

　　“‘标准化’的管理模式可以让MMC像‘连锁店’一样快速‘复刻’。”作为参与MMC建设的重要支持方，阿斯利康全球执行副总裁、国际业务及中国总裁王磊表示，由于按照统一标准运营，患者的血糖控制和饮食干预等工作均可以做得更加标准化。

　　与此同时，各地借助地域特色产业集群进一步丰富代谢性疾病管理和控制的相关研发工作。

　　据介绍，截至目前，全国已有1850家医院加入MMC，其中超过1350家开始收治患者，管理全国220万糖尿病患者，且每月新增管理患者超7万人。数字化、信息化手段的赋能下，县域、乡镇，社区卫生医疗机构将获得围绕慢病筛、诊、治、管全流程的创新解决方案，基层医疗的能力和效率将进一步得到提升。